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南方医科大学通博_通博app_通博官方网址医保业务办理指南

作者:资讯管理员  2022-02-28 12:16 阅读量:17882

本指南共两部分,第一部分仅适用于在通博_通博app_通博官方网址:就医的广州医保参保人员;第二部分适用于广东省内异地、跨省异地参保人员。

第一部分 广州医保业务办理指南

广州医保参保人员可按规定享受普通门诊、门诊特定项目(一类门特、二类门特)、住院等待遇。

一、普通门诊

1、待遇标准

2、广州医保普通门诊选点业务办理流程(已选定一家基层医疗机构,简称“小点”)

3、注意事项

1)每年 1 月 1 日后,需重新办理定点;

2)住院期间不得同时享受普通门诊待遇。

二、门诊特定项目(一类门特、二类门特)

广州医保开展门特项目共 67 项。通博_通博app_通博官方网址:可开展门特病种业务共 61 项。其中一类门特病种 27 种。二类门特病种 34种。

1、具体病种列表

备注:

(1)通博_通博app_通博官方网址:未开展的门特病种有:肺脏移植术后抗排异治疗、心脏移植术后抗排异治疗、家庭病床、耐多药肺结核、活动性肺结核、C 型尼曼匹克病。

(2)一类门特申请成功后,全市通用,终身有效。每位参保人最多同时享受 3 种一类门特项目待遇,一经确定,原则上一个年度内不得变更。如需更换,替换项目满 1 年后,凭社保卡/医保卡、身份证去医保定点医疗机构办理。

(3)二类门特不受病种选定数量限制,只能在选定医院使用。有效期内如需变更医院,需凭社保卡/医保卡、身份证去医保定点医疗机构办理。精神类疾病及急诊留观不受选点限制。

(4)参保人住院期间不得同时享受一类门特待遇。

2、广州医保门诊特定项目申请流程:

参保人持病历资料,找专科医生(副主任医师以上)填写《门特项目申请表》,持医保卡、社保卡、身份证到门诊一楼医保窗口进行办理。

三、住院

1、住院医疗费用中,个人应负担以下费用:

1)自费费用(医保目录范围外、不符合限定支付范围用药条件的药品等);

2)医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内,规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用;

3)起付标准及以下费用;共付段自付费用;

4)超过统筹基金及重大疾病医疗补助金年度累计最高支付限额部分的费用;

2、住院待遇标准

3、注意事项

1)住院治疗连续时间每超过 90 天的,须办理中途结算,并重新支付一次起付标准费用;

2)城乡居民住院检验检查费统筹基金最高支付限额为1500 元(三级医院),超限额部分由参保人自费;

3)住院治疗后符合出院标准的,应及时出院。凡达到出院标准而不按规定出院的,自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起,所发生费用需个人支付。

四、广州市生育保险业务办理

1、申请所需材料

2、《生育保险就医确认表》申请流程

参保人持《生育保险就医确认申请表》出示医保卡、社保卡、身份证到门诊一楼医保窗口进行办理。

五、新生儿追溯办理流程

1.广州医保:

在通博_通博app_通博官方网址:住院治疗的新生儿,如符合广州市户籍入户条件,在出生后 3 个月内办理城乡居民医保参保手续者,在其出生后 3 个月内(含 3 个月)参保并缴纳了出生当年度广州市城乡居民保费,从出生时至缴费当月就医发生的基本医疗费用,可办理待遇追溯(自出生日起 1 年内到医院办理新生儿追溯)。

2.省直、市直医保:

广州省直、市直医保享受人员子女,出生后半年内参保,办证后 10 天内到医院进行追溯。

3.区属公医:

广州各区公费医疗享受人员子女,出生后三个月内办妥家属医疗证,办证后 10 天到医院进行追溯。

4.办理材料:

户口本原件(户主和新生儿)、出院小结、发票、清单原件、出生医学证明原件和复印件,父母其中一方身份证原件,新生儿社保卡原件(可无)。

六、其他

可登陆广州市医疗保障局官方网站、拨打区号+12333、微信关注广州医保公众号进行查询。

第二部分 异地医保就医指南

通博_通博app_通博官方网址:已开展广东省异地、跨省异地医保门诊及住院联网即时结算服务,具体联网凭证及注意事项如下:

1、联网材料一览表

2、注意事项

1)异地参保人在通博_通博app_通博官方网址:因外伤、生育、非功能性治疗、美容或明确有第三方责任的外伤治疗均不可联网结算,患者需自费结算,返回参保地医保经办部门按医保管理规定办理相关手续。

2)具体信息以各地最新政策为准,请参保人详询当地社保局/医保局,咨询电话(各地区号)+12333 或关注当地医保经办部门微信服务公众号。

南方医科大学通博_通博app_通博官方网址医保处

2022 年 3 月制

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